8.2. 2  肝癌  我国是原发性肝癌（简称肝癌）高发区，其发病率居男性恶性肿瘤的第3位，在我国，肝癌患者中约90%有HBV感染背景。

1）病史询问要点：既往有无乙型肝炎病史或乙型肝炎病原携带史；有无肝区疼痛、纳差、消瘦、腹胀等非特异性症状。

2）查体要点：早期无特殊体征；如果肝脏肿大并伴有结节，应考虑肝癌，并注意有无黄疸、脾大、腹水等晚期肝癌的常见体征。

3）辅助检查要点：作为体检，主要依靠腹部B超检查作出初步判断。原发性肝癌大多可观察到声像图局灶性病变，80%左右的病例声像图尚可显示不同程度的肝硬化及/或门静脉高压。B超检查应注意观察肿物边缘是否清晰，有无包膜或包膜是否完整，是否伴有低回声晕，病灶内部回声是否均匀，肿物与大血管的关系，静脉内有无癌栓，邻近脏器有无受到侵犯，肝周淋巴结有无肿大，以及是否伴有肝硬化表现等。

体检中更可能遇见的是原发性小肝癌（直径小于3 厘米），其声像图特征为肝内低回声或高回声结节（低回声灶>80%），常为单发，部分呈分叶状、镶嵌状，边界清楚，回声不均，周边可见低回声晕。彩色多普勒血流显像（CDFI）显示结节内及周边血供较丰富，常伴高速动脉频谱。

根据B超声像图特征，一般可以作出肝癌初步诊断，但应注意与以下疾病鉴别：

①肝血管瘤：是较为常见的肝脏良性肿瘤，绝大多数病例肿瘤直径小于4 厘米且无症状，不需要治疗。声像图特征：分为毛细血管瘤与海绵状血管瘤，前者较小，直径多在1～3 厘米，边界清晰无晕圈，多呈高回声光团，其内可见筛状结构，CDFI大多数测不到血流信号，少数可显示低速静脉血流；后者病变范围较大，形态不规则，内部回声强弱不均，常呈蜂窝状，有压缩感，无晕圈，CDFI可显示较多条状、点状静脉血流。二者肝核素血池扫描均呈阳性。

②非均匀性脂肪肝：脂肪肝分均匀性与不均匀性。如果为不均匀性，特别是局限性脂肪肝与肝叶间隙脂肪浸润，须与肝占位相鉴别。前者常见肝段或肝叶内片状高回声区与正常肝组织有一条平直的界限，高回声区内可见正常走向的管道结构；后者肝脏呈脂肪肝声像图表现，病变多位于肝叶间隙、肝门区、胆囊窝周围，呈弱回声，较均质，其内无管道结构回声，形态多变，周边无包膜。

③肝局灶性结节样增生：一般认为本病是瘤样畸形而非真性肿瘤，为良性非进展病变。声像图特征：肝脏形态常不规则，回声不均匀，血管走行扭曲，有时不易与肝癌鉴别。具有典型表现者内部可见星状强回声，可为鉴别诊断提供依据。确诊依赖肝穿刺组织学检查。

当超声检查难以区别肝内占位性病变性质时，可根据条件选择以下检查明确诊断：①CT、MRI；②肝核素血池扫描；③血清甲胎蛋白（AFP）检查；④必要时可在超声引导下穿刺钳取活组织进行组织学或细胞学诊断。肝内占位性病变必须除外肝癌后，方可作合格结论。